| お名前 ※ |
姓 名
例：山田 太郎 |
| お名前・フリガナ ※ |
セイ メイ
例：ヤマダタロウ |
| 年 齢 ※ |
| 歳 |
| 性 別 ※ |
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ご職業
会社員・・・(会) 自営・会社経営・・・(営) ※ |
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| 郵便番号 ※ |
| - |
| 都道府県 ※ |
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| 市区町村 ※ |
例：新宿区 |
| 町名番地 ※ |
例：新宿1-1-1 山田ビル１F （マンション・ビル名までご記入下さい） |
| 電話番号（半角数字） ※ |
| -- |
| FAX番号（半角数字） |
| -- |
| 携帯番号（半角数字） |
| -- |
| メールアドレス（半角英数字） ※ |
（確認用） |
| アクタスをご存じでしたか？ ※ |
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| 今回のICAパートナーショップ募集の告知をどこでお知りになりましたか？ ※ |
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| インテリアがお好きですか？ ※ |
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| インテリアビジネスについてどう思われますか？ ※ |
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| 開業されるとしたら時期はいつ頃をお考えですか？ ※ |
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開業希望地域についてお聞かせください。
都道府県 ※ |
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開業希望地域についてお聞かせください。
市町村 |
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| ショップを展開するに必要な不動産はお持ちですか？ ※ |
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| 不動産を除き現在準備可能な自己資金をお聞かせ下さい。 ※ |
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| 小売り又は接客業の運営・職務経験はありますか？ ※ |
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| あると答えられた方、期間はどのくらいですか？ |
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| ご意見・ご質問はこちらにご記入下さい。 |
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