| 氏名（漢字） 【必須】 |
| 姓 名 |
| 氏名（フリガナ） 【必須】 |
| セイ メイ |
| 郵便番号 【必須】 |
| - |
| 都道府県 【必須】 |
郵便番号から自動表示されます |
| 市区町村 【必須】 |
郵便番号から自動表示されます |
| それ以降のご住所（町名番地・マンション名・号室など） |
例：2-19-1 BYGSビル 12階 |
| 連絡先（お電話番号） 【必須】 |
半角数字のみ
例：09012345678
例：0312345678 |
| メールアドレス 【必須】 |
（確認用） |
| アクタスのカタログをどちらで知りましたか？ 【必須】 |
|
| 普段ご利用いただいている店舗があればお教えください。（複数選択可） |
|
| 今後アクタスの情報をご案内してもよろしいですか？ 【必須】 |
|
個人情報の取扱いについての同意
個人情報の取扱いについて確認、同意いただいた上でご応募をお願いします。また、送信されるお客様の個人情報はSSLの暗号化通信により保護されております。個人情報取扱いやSSLなどの詳しい内容は「個人情報の取り扱いについて」をご参照ください。 【必須】 |
| |